Anästhesie Fragebogebogen Kinder

Anästhesie Fragebogen für Kinder


Name des Kindes:	_____________________________________		Geb. Datum:	_____________
Vorname:	_____________________________________
PLZ / Wohnort:	_____________________________________
Straße / Nr.	_____________________________________		Telefon:	_____________
Name des Versicherten:	_____________________________________		Geb. Datum:	_____________
Krankenkasse:	_____________________________________
Hausarzt:	_____________________________________
Alter: ________	Größe: _______cm	Gewicht: _______kg

Liebe Eltern,

durch Ihre Mitarbeit helfen Sie uns das Beste für die Sicherheit Ihres Kindes zu tun! Bedenken Sie bei den Fragen, daß der Arzt für Anästhesiologie (Anästhesist) für die Schmerzfreiheit während der Operation und für die Überwachung und Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen (Atmung, Herz und Kreislauf) zu sorgen hat.

Ihre Antworten sollen dem Anästhesisten ein Bild über den Gesundheitszustand Ihres Kindes vermitteln. Jede Frage bezieht sich auf bestimmte, zum Teil geringfügige Risiken (z.B. Venenreizungen, Zahnschäden).

Auch bei gesundheitlicher Vorbelastung sind schwere, lebensbedrohliche Anästhesiezwischenfälle (Herz, Kreislauf, Atmung, Nervensystem) sehr selten. Die heutige Narkose ermöglicht durch eine genaue Dosierung und die Kombination verschiedener Narkosemittel sowie durch den Einsatz von Beatmungsgeräten eine gute Steuerung der Atmung, des Kreislaufs und anderer lebenswichtiger Körperfunktionen. Um Zwischenfälle zu verhindern, überwachen wir diese Funktionen während der gesamten Narkose. Ebenso überprüfen wir in Zusammenarbeit mit dem Operateur laufend die Lagerung auf dem Operationstisch, um Nervenschäden (Gefühlsstörungen, Lähmungen) durch Druck oder Zerrung möglichst zu vermeiden.

Bestimmte Eingriffe können zusätzlich zur Narkose in örtlicher Betäubung (Lokal-, Regionalanästhesie) durchgeführt werden. Sie bewirken vor allem eine längere Schmerzfreiheit nach dem Eingriff und vermindern den Narkosemittelbedarf.. Schwere Nervenschäden sind, entgegen der Befürchtungen mancher Patienten, auch bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie extrem selten.

Unter Berücksichtigung Ihrer Antworten schlagen wir das für Ihr Kind günstigste Anästhesieverfahren vor.

Fragen Sie den Anästhesisten nach allem, was Sie im Zusammenhang mit der Narkose / Anästhesie interessiert.

Weitere Informationen finden Sie unter www.die-anaesthesie-praxis.de

Bitte beantworten Sie folgende Fragen:

1.	War das Kind in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?	Ja	Nein
	Weswegen? ____________________________________________________________________
	Hat das Kind z.Zt. eine Erkältung oder Fieber?	Ja	Nein
2.	Ist die Geburt normal verlaufen?	Ja	Nein
	Wurde das Kind zu früh geboren?	Ja	Nein
3.	Nimmt das Kind gegenwärtig regelmäßig Medikamente ein?	Ja	Nein
	Welche ? (Herz-/ Kreislauf-, Blutzucker-, blutgerinnungshemmende Medikamente) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
4.	Wurde das Kind schon einmal operiert?	Ja	Nein
	Wann? / Woran? _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
5.	Gab es dabei Besonderheiten?	Ja	Nein
	Welche? ______________________________________________________________________

Besondere Fragen
6.	Herz- und Kreislauferkrankungen
	Ist das Kind voll leistungsfähig? (spielt, turnt es)	Ja	Nein
	Wird das Kind bei großen Anstrengungen blau?	Ja	Nein
	Ist ein Herzfehler bekannt?	Ja	Nein
	Besondere Angaben: _____________________________________________________________
7.	Lungen- und Atemwegserkrankungen
	Leidet das Kind häufig an Bronchitis?	Ja	Nein
	Hat es dabei Atemnot gehabt?	Ja	Nein
	Hat das Kind Asthma ?	Ja	Nein
	Besondere Angaben: _____________________________________________________________
8.	Leber, Niere, Blutungsneigung
	Hat das Kind eine Gelbsucht durchgemacht?	Ja	Nein
	Hat das Kind vermehrte Blutungsneigung?	Ja	Nein
	Bekommt es sehr leicht blaue Flecken?	Ja	Nein
	Hat das Kind häufiger Blasenentzündung oder Infektionen der Harnwege mit hohem Fieber durchgemacht?	Ja	Nein
	Angaben zu Besonderheiten: ______________________________________________________
9.	Gehirn und Nervensystem
	Leidet das Kind an einer Nervenkrankheit?	Ja	Nein
	Ist eine Muskelschwäche bekannt?	Ja	Nein
	Hat das Kind bei Fieber Zuckungen oder Krämpfe gehabt?	Ja	Nein
	Hat das Kind ein Krampfleiden?	Ja	Nein
	Angaben zu Besonderheiten: ______________________________________________________
	Hat das Kind eine Augenerkrankung?	Ja	Nein
	Welche?: ______________________________________________________________________
10.	Überempfindlichkeiten, Allergien
	Leidet das Kind an Heuschnupfen?	Ja	Nein
	Hat es Ausschläge auf Medikamente oder andere Substanzen bekommen?	Ja	Nein
	Auf welche?: ___________________________________________________________________
11.	Stoffwechsel
	Leidet das Kind an Zuckerkrankheit?	Ja	Nein
	Hat das Kind andere Erkrankungen der Hormondrüsen (Schilddrüse, Nebenniere oder die Geschlechtsdrüse)?	Ja	Nein
	Welche?: ____________________________________________________________

Sonstige Fragen
12.	Hat das Kind schadhafte Zähne oder wackelt ein Zahn?	Ja	Nein
13.	Neigt Ihr Kind zu Erkältungen?	Ja	Nein
14.	Leidet Ihr Kind öfters an Mandelentzündung?	Ja	Nein
	Wann zuletzt?: _________________________________________________
15.	Hat Ihr Kind Ohrenerkrankungen?	Ja	Nein
	Sonstige Besonderheiten Ihres Kindes: __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
16.	Ist in den ersten 12-24 Stunden eine ständige Betreuung gewährleistet?: Name, Alter: _______________________________________________________________________ Aufenthalt, Ort, Straße: _______________________________________________________________ (wenn von Wohnung abweichend)

Erklärung zum Aufklärungsgespräch:

Herr / Frau Dr. ______________________________hat heute mit mir anhand meiner Antworten ein Aufklärungsgespräch über das Anästhesieverfahren geführt. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über das Anästhesieverfahren, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, mögliche Komplikationen, spezifische Risiken der Verfahren, risikoerhöhende Besonderheiten, der Vor- und Nachbehandlung, sowie etwaigen Nebeneingriffen stellen.

Bemerkungen zum Aufklärungsgespräch:

____________________________________________________________________________________________________________

Einwilligungserklärung:

Nach gründlicher Überlegung willige ich hiermit für den Eingriff _______________________________________ ein in:
Masken- / Intubationsnarkose	Analgo-Sedierung	axilläre Plexusanästhesie
Spinalanästhesie	lumbale Periduralanästhesie	Kaudalanästhesie
Spezielles Verfahren: ______________________________

In die sie vorbereitende und begleitende Behandlung (z.B. Infusionen Bluttransfusion, Behandlung der Herz- und Lungenfunktion) einschließlich der erforderlichen Nachbehandlung willige ich ein. Mit notwendigen Änderungen oder Erweiterungen des Anästhsieverfahrens sowie mit erforderlichen Neben- und Folgeeingriffen bin ich einverstanden.

________________
Datum
________________________________		__________________________________
Ärztin / Arzt		Patientin / Patient bzw. Sorgeberechtigte*

Weiterer Eingriff:

Ich erkläre meine Einwilligung für folgenden weiteren Eingriff ___________________ in ____________________________ .
________________
Datum
________________________________		__________________________________
Ärztin / Arzt		Patientin / Patient bzw. Sorgeberechtigte*
		* Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, daß ihm das Sorgerecht allein zusteht, oder daß er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt