Anästhesie Fragebogebogen Erwachsene

Anästhesie Fragebogen für Erwachsene


Name:	_____________________________________		Geb. Datum:	_____________
Vorname:	_____________________________________
PLZ / Wohnort:	_____________________________________
Straße / Nr.	_____________________________________		Telefon:	_____________
Krankenkasse:	_____________________________________
Hausarzt:	_____________________________________
Alter: ________	Größe: _______cm	Gewicht: _______kg

Liebe Patientin, Lieber Patient,

durch Ihre Mitarbeit helfen Sie uns das Beste für Ihre Sicherheit zu tun! Bedenken Sie bei den Fragen, daß der Arzt für Anästhesiologie (Anästhesist) für die Schmerzfreiheit während der Operation und für die Überwachung und Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen (Atmung, Herz und Kreislauf) zu sorgen hat.

Ihre Antworten sollen dem Anästhesisten ein Bild über den Gesundheitszustand vermitteln. Jede Frage bezieht sich auf bestimmte, zum Teil geringfügige Risiken (z.B. Venenreizungen, Zahnschäden).

Auch bei gesundheitlicher Vorbelastung sind schwere, lebensbedrohliche Anästhesiezwischenfälle (Herz, Kreislauf, Atmung, Nervensystem) sehr selten. Die heutige Narkose ermöglicht durch eine genaue Dosierung und die Kombination verschiedener Narkosemittel sowie durch den Einsatz von Beatmungsgeräten eine gute Steuerung der Atmung, des Kreislaufs und anderer lebenswichtiger Körperfunktionen. Um Zwischenfälle zu verhindern, überwachen wir diese Funktionen während der gesamten Narkose. Ebenso überprüfen wir in Zusammenarbeit mit dem Operateur laufend die Lagerung auf dem Operationstisch, um Nervenschäden (Gefühlsstörungen, Lähmungen) durch Druck oder Zerrung möglichst zu vermeiden.

Bestimmte Eingriffe können statt in Narkose in örtlicher Betäubung (Lokal-, Regionalanästhesie) durchgeführt werden. Sie belasten den Organismus im üallgemeinen nur wenig. Schwere Nervenschäden sind, entgegen der Befürchtungen mancher Patienten, auch bei rckenmarksnaher Regionalanästhesie extrem selten.

Unter Berücksichtigung Ihrer Antworten schlagen wir das für Sie günstigste Anästhesieverfahren vor.

Fragen Sie den Anästhesisten nach allem, was Sie im Zusammenhang mit der Narkose / Anästhesie interessiert.

Weitere Informationen finden Sie unter www.die-anaesthesie-praxis.de

Bitte beantworten Sie folgende Fragen:

Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung?

Nein

Weswegen? __________________________________________________________

Haben Sie z.Zt. eine Erkältung oder Fieber?

Nein

Sind Sie schwanger?

Nein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Welche ? (Herz-/ Kreislauf-, Blutzucker-, blutgerinnungshemmende Medikamente, Aspirin, Schlaf-, Abführmittel, Pille)

___________________________________________________________________________________

Wurden Sie schon einmal operiert?

Nein

Wann? / Woran? _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Gab es dabei Besonderheiten?

Nein

Welche? ____________________________________________________________

Wurde Ihnen schon einmal Blut oder Blutbestandteile übertragen?

Nein

Wenn ja, wann? ______________________________________________________________________

Gab es dabei Komplikationen?

Nein

Leiden oder litten Sie an akuten oder chronischen Erkrankungen

Herzerkrankungen

(z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzfehler, Herzklappen-, Herzmuskelerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Atemnot beim Treppensteigen)?

Nein

8..

Kreislauf- und Gefäßerkrankungen

(z.B. zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, Durchblutungsstörungen, Thrombose, Krampfadern)?

Nein

Lungen- und Atemwegserkrankungen

(z.B. Asthma bronchiale, chronische Bronchitis, Lungen-entzündung, Tuberkulose, Lungen-emphysem)?

Nein

10.

Lebererkrankungen

(z.B. Gelbsucht, Hepatitis, Leberverfettung, -verhärtung)?

Nein

11.

Nierenerkrankungen

(z.B. Nieren- Nieren-becken-entzündung, Nierensteine)?

Nein

12.

Stoffwechselerkrankungen

(z.B. Zucker-krankheit, Gicht)?

Nein

13.

Schilddrüsenerkrankungen Gehirn und Nervensystem

(z.B. Kropf)?

Nein

14.

Augenerkrankungnen

(z.B. Grüner Star)?

Nein

15.

Erkrankungnen des Nervensystems / Gemütsleiden

(z.B. Krampfleiden, Lähmungen, Depressionen)?

Nein

16.

Erkrankungnen des Skelettsystems

(z.B. Wirbelsäulenschäden, Gelenkserkrankungen)?

Nein

17.

Muskelerkrankungnen

(z.B. Muskelschwäche)?

Nein

18.

Bluerkrankungnen, Blutgerinnungsstörungen

(z.B. Neigung zu Blutergüssen, Nasenbluten)?

Nein

19.

Allergien

(z.B. Überempfindlichkeiten gegen Medikamente, Pflaster, Nahrungsmittel oder andere Substanzen, Heuschnupfen)?

Nein

20.

Leiden Sie an anderen Erkrankungen, die bisher nicht aufgeführt wurden?

Welche? ____________________________________________________________________________

21.

Haben Sie schadhafte Zähne oder wackelt ein Zahn?

22.

Haben Sie eine Zahnprothese?

Gewohnheiten

23.

Rauchen Sie regelmäßig?

Nein

Wieviel Zigaretten / Zigarren täglich? _______________________________________________________

24.

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Nein

Welche Art Alkohol trinken Sie regelmäßig?:

Bier

Wein

hochprozentige Getränke

Wieviel täglich?_______________________________________________________

25.

Nehmen Sie Schlaf- oder Beruhigungsmittel ein?

Nein

Welche? ____________________________________________________________________________

26.

Nehmen / Nahmen Sie Drogen?

Nein

Welche? ____________________________________________________________________________

27.

Ist in den ersten 12-24 Stunden eine ständige Betreuung gewährleistet?:

Name, Alter: _____________________________________________________

Aufenthalt, Ort, Straße: _____________________________________________
(wenn von Wohnung abweichend)

Erklärung zum Aufklärungsgespräch:

Herr / Frau Dr. ______________________________hat heute mit mir anhand meiner Antworten ein Aufklärungsgespräch über das Anästhesieverfahren geführt. Dabei konnte ich alle mir wichtig erscheinenden Fragen über das Anästhesieverfahren, Vor- und Nachteile gegenüber anderen Methoden, mögliche Komplikationen, spezifische Risiken der Verfahren, risikoerhöhende Besonderheiten, der Vor- und Nachbehandlung, sowie etwaigen Nebeneingriffen stellen.

Bemerkungen zum Aufklärungsgespräch:

____________________________________________________________________________________

Einwilligungserklärung:

Nach gründlicher Überlegung willige ich hiermit für den Eingriff _______________________________ ein in:
Masken- / Intubationsnarkose	Analgo-Sedierung	axilläre Plexusanästhesie
Spinalanästhesie	lumbale Periduralanästhesie	Kaudalanästhesie
Spezielles Verfahren: _________________________________

In die sie vorbereitende und begleitende Behandlung (z.B. Infusionen Bluttransfusion, Behandlung der Herz- und Lungenfunktion) einschließlich der - erforderlichen Nachbehandlung willige ich ein. Mit notwendigen Änderungen oder Erweiterungen des Anästhsieverfahrens sowie mit erforderlichen Nebenund Folgeeingriffen bin ich einverstanden.

________________
Datum
________________________________		__________________________________
Ärztin / Arzt		Patientin / Patient bzw. Sorgeberechtigte*

Weiterer Eingriff:

Ich erkläre meine Einwilligung für folgenden weiteren Eingriff ___________________ in ____________________________ .
________________
Datum
________________________________		__________________________________
Ärztin / Arzt		Patientin / Patient bzw. Sorgeberechtigte*
		* Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit seiner Unterschrift zugleich, daß ihm das Sorgerecht allein zusteht, oder daß er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt